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당뇨병 환자의 수술 성공을 위한 전략

미국 약품. 2024;49(11):HS1-HS10.





개요: 수술을 받는 당뇨병 환자의 효과적인 관리는 합병증을 최소화하고 결과를 개선하는 데 중요합니다. 임상약사는 수술 중 혈당 조절을 관리하고 스트레스로 인한 고혈당증으로 인한 문제를 해결하는 데 핵심적인 역할을 합니다. 약물 관리 최적화 전략에는 수술 전 평가, 인슐린 치료, 경구 당뇨병 약물에 대한 주의 깊은 모니터링이 포함됩니다. 포괄적인 수술 전 평가와 체계적인 수술 후 관리가 필수적이며, 이는 당뇨병 수술 관리에서 약사가 주도하는 계획을 확대하는 것의 가치를 강조합니다.



당뇨병은 수술 후 결과가 좋지 않은 독립적인 위험 요소입니다. 수술을 받는 당뇨병 환자의 효과적인 관리는 합병증을 최소화하고 결과를 개선하는 데 중요합니다. 임상약사는 수술 중 혈당 조절을 관리하고 스트레스로 인한 고혈당증으로 인한 문제를 해결하는 데 중요한 역할을 합니다.

외과적 스트레스

신체가 신체적(수술, 외상) 또는 심리적(불안, 공포)으로 인한 스트레스를 경험할 때 코티솔과 카테콜아민이 방출됩니다. 이로 인해 인슐린 분비가 감소하고 글루카곤 방출이 증가하여 간이 저장된 글리코겐을 포도당으로 분해(글리코겐분해)하고 아미노산과 같은 비탄수화물 공급원에서 새로운 포도당 분자를 합성(포도당 신생합성)하도록 자극합니다. 1.2 이 과정은 순환하는 포도당 수준을 증가시켜 스트레스를 받는 세포에 즉각적인 에너지를 제공합니다. 또한, 코티솔은 간 포도당 생산을 증가시켜 결과적으로 혈당(BG) 수준(BGL)을 높입니다. 보다 그림 1 (www.uspharmacist.com에서 사용 가능) 고혈당증이 발생하면 활성 산소종의 생성이 촉발되고 염증성 사이토카인이 증가하여 인슐린 감수성이 더욱 감소하고 글루카곤과 성장 호르몬 분비가 증가합니다.




신체의 역조절 반응은 수술의 심각도와 사용되는 마취 유형에 따라 더욱 강화됩니다. 해부학적 부위, 시술 침습성 및 수술 중 수액 관리와 같은 요인은 BGL 상승 및 스트레스 유발 고혈당증 지속 기간에 기여합니다. 1.2 흉부 및 복부를 포함하는 수술은 체표면을 포함하는 수술(예: 생검, 피부 병변 제거)보다 더 심각하고 장기간의 고혈당증을 유발합니다. 복강경 수술을 받은 환자는 개복 수술을 받은 환자에 비해 인슐린 저항성 및 고혈당증 발생률이 더 낮습니다. 마취의 선택은 고혈당 반응에도 영향을 미치며, 전신 마취는 부분 마취, 국소 마취, 경막외 마취에 비해 고혈당증과 카테콜아민, 코티솔, 글루카곤 수치가 더 높아지는 경우가 더 흔합니다. 1.2

당뇨병은 수술 후 결과가 좋지 않은 독립적인 위험 요소입니다. 심장수술의 경우 당뇨병 환자의 사망률은 당뇨병이 없는 환자에 비해 2배나 높은 것으로 보고됐다. 3 또한, 수술 전후 고혈당증은 허혈성 사건, 부정맥, 뇌졸중, 급성 신장 손상 및 수술 부위 감염의 위험 증가와 관련이 있습니다. 3 7,000명이 넘는 혼합 수술 환자를 대상으로 한 연구에서 당뇨병 환자는 당뇨병이 없는 환자에 비해 수술 후 6개월 후 사망률이 상당히 높았습니다(9% 대 6%, = .014). 4 또한 당뇨병 환자는 주요 합병증, 중환자실 입원, 기계적 환기 발생률이 통계적으로 더 높았습니다. 4 당화혈색소 A1C(HbA)가 1% 증가할 때마다 1C ) 합병증 발생률이 높고 입원 기간이 길어지는 것과 관련이 있습니다. 4 더욱이, 최근 연구에 따르면 당뇨병 환자는 주요 비심장 수술 후 집에서 생존하는 일수가 적어 사망률과 재입원율이 더 높았습니다. 5 이러한 발견은 환자 결과를 개선하고 전반적인 의료 부담을 줄이기 위해 표적화된 수술 전후 관리와 수술 전 혈당 조절의 필요성을 강조합니다.

수술 전 평가

병력: 당뇨병 환자의 수술 전 평가에는 철저한 병력청취와 신체검사를 포함한 종합적인 평가가 필요합니다. 주요 초점 분야에는 당뇨병의 유형과 기간, 혈당 조절, 말단 기관 손상 여부 등이 포함됩니다. 6 수술 전 혈액 검사는 HbA 측정을 통해 BG 조절을 평가해야 합니다. 1C (지난 3개월 동안 테스트하지 않은 경우) 및 현재 BGL을 사용하여 수술 전후 고혈당증 또는 저혈당증의 위험을 평가합니다. 6.7 구체적인 HbA는 없지만 1C 임계값은 수술 취소를 요구하며, 수준이 8%를 초과하면 수술 후 합병증이 더 높아집니다. 6 수술 전후 BGL(수술 당일부터 수술 후 3일까지)은 수술 전 HbA보다 수술 합병증을 더 잘 예측합니다. 1C 수준. 수술 전 BGL이 300 mg/dL이거나 당뇨병성 케톤산증(DKA) 또는 고혈당성 고삼투압 비케톤성 증후군을 암시하는 증상이 있는 환자는 연기를 고려해야 하며 적절한 치료를 받아야 합니다. 2,6,8 보다 표 1 평가 및 모니터링 매개변수용.




당뇨병 환자는 종종 수술 과정을 복잡하게 만들 수 있는 추가적인 동반질환을 가지고 있습니다. 비만 환자는 관절 내 콜라겐 축적이 증가하여 목과 입의 이동성이 손상되어 삽관이 어려울 위험이 더 높습니다. 6 수술 전 검사에는 환자의 위험 프로필과 계획된 수술 절차를 기반으로 심전도 검사, 스트레스 검사 등 적절한 심혈관 평가가 포함되어야 합니다. 6.8 위마비의 존재는 마취 중 역류 및 폐흡인의 위험을 증가시킵니다. 또한, 당뇨병 환자의 신장 질환 위험이 높으므로 수술 전에 신장 기능을 평가해야 합니다. 말초 신경병증도 식별하여 수술 중 마취 관리 및 위치 지정을 안내해야 합니다. 이러한 수술 전 평가는 환자 결과를 최적화하고 수술 전 위험을 최소화하는 데 중요합니다. 6

비인슐린 약물: 경구용 항고혈당제와 비인슐린 주사용 약물의 사용은 수술 전후 환경에서 중요한 고려사항이 필요합니다. 예를 들어, 메트포르민은 특히 신장 기능 장애가 있는 환자와 IV 조영제를 투여받는 환자에서 젖산증의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 6.9-11 설포닐우레아 및 기타 인슐린 분비촉진제는 저혈당증의 위험을 높입니다. 디펩티딜 펩티다제-4 억제제도 BG를 낮출 수 있지만 일반적으로 설포닐우레아에 비해 저혈당 위험이 더 낮은 것으로 간주됩니다. 나트륨-포도당 공동수송체 2(SGLT2) 억제제는 특히 공복 상태이거나 급성 질환을 앓고 있는 환자에서 정상혈당 케톤산증의 위험과 관련이 있습니다. 또한, 글루카곤 유사 펩티드-1(GLP-1) 수용체 작용제는 위 배출을 지연시켜 메스꺼움과 구토를 악화시킬 수 있습니다.



메트포르민, GLP-1 수용체 작용제, 설포닐우레아, 티아졸리딘디온을 포함한 대부분의 경구 항당뇨병 약물은 수술 전부터 계속 사용할 수 있지만 수술 당일에는 중단해야 합니다. 6.9-12 그러나 SGLT2 억제제는 수술 3일 전부터, 에르투글리플로진은 수술 4일 전부터 중단해야 한다. 6,7,9,13 일반적으로 환자가 수술 당일 경구용 항당뇨병제를 복용한 경우 선택적 수술 절차를 취소하거나 연기할 필요는 없습니다. 그러나 환자가 SGLT2 억제제나 설포닐우레아를 복용한 경우 정상혈당케톤산증이나 저혈당증의 위험이 있어 수술 연기나 취소를 고려할 수 있다. 6

인슐린: 수술 전 인슐린 관리에 있어 고려해야 할 요소로는 인슐린 종류, 투여 빈도, 아침 BGL, 예정된 수술 시간 등이 있습니다. 인슐린의 관리는 종류와 투여방법에 따라 다릅니다. 9,11,14 표 2 수술 전 인슐린 및 당뇨병 치료제 관리를 강조합니다.




수술 전후 관리

수술 전후 관리 수술 당일부터 수술 후 3일까지의 기간을 말합니다. HbA 1C 선택적 수술의 목표는 8% 미만이고, 수술 후 4시간 이내에 수술 전후 BGL을 100mg/dL~180mg/dL로 유지하는 것이 일반적으로 권장됩니다. 2,6,9 그러나 외래 수술에는 180mg/dL에서 250mg/dL 사이의 BGL이 적합할 수 있으므로 최적의 목표는 다양할 수 있습니다. 10 인슐린 용량은 환자의 당뇨병 유형, 수술 기간, 임상적 판단에 따라 조정되어야 합니다. 9 또한, 포도당의 삼투압 효과를 고려하여 DKA와 같은 대사 합병증을 예방하기 위해 수액 및 전해질을 주의 깊게 관리해야 합니다. 6

수술 중 효과적인 인슐린 관리는 최적의 BGL을 유지하고 수술 중 합병증을 최소화하는 데 중요합니다. 위독한 환자의 경우 IV 인슐린이 권장됩니다. 짧은 반감기가 수술 중 환자의 변동하는 요구 사항에 따라 정확한 적정과 신속한 조정을 가능하게 하기 때문입니다. 1.9 위중하지 않은 환자의 경우, 피하 속효성 인슐린 유사체가 선호되며, 특히 짧은 시술의 경우 투여가 쉽고 저혈당 위험이 낮기 때문입니다. 9.10 수술 중 2~4시간마다 BG를 모니터링해야 하며, 안정적인 혈당 수준을 유지하기 위해 필요에 따라 인슐린 용량을 조정해야 합니다. 9.10 이 접근법은 환자의 개별 인슐린 반응과 수술 절차의 복잡성에 따라 수술 중 맞춤형 인슐린 관리의 필요성을 강조합니다. 수술 전 연속 혈당 모니터링(CGM)을 사용하는 당뇨병 환자의 경우 CGM 장치가 수술 중 정확도에 대해 철저히 평가되지 않았으며 저혈압, 저체온증, 저산소증 및 전기 간섭과 같은 요인이 신뢰성에 영향을 미칠 수 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 6.9

마취 선택은 혈당 수치에 영향을 미칩니다. 척추 마취와 같은 신경축 기술은 전신 마취보다 더 나은 혈당 조절을 제공하는 경우가 많으며, 이는 고혈당증을 악화시키고 수술 후 합병증을 증가시킬 수 있습니다. 6,12,15 국소 마취(예: 척추, 경막외 마취)는 고혈당증, 아편유사제 사용 및 메스꺼움을 줄이고 조기 활동을 개선하는 능력 때문에 선호됩니다. 그러나 특히 당뇨병 환자의 경우 차단 기간이 길어지고 신경병증이 발생할 수 있는 위험이 있으므로 신중한 고려가 필요합니다. 12.15 장기간 국소 마취를 위한 지속적인 카테터 기술은 감염 위험을 증가시키므로 주의 깊은 모니터링과 무균 관행이 필요합니다. 이러한 위험에도 불구하고 부위 마취는 일반적으로 수술 중 혈당 수치를 관리하는 이점 때문에 선호됩니다.

추가적인 고려 사항은 수술 후 메스꺼움 및 구토(PONV)에 대한 수술 전후 환경에서 보조 항구토제의 투여입니다. 4~5mg을 투여한 덱사메타손과 비교하여, 8~10mg을 투여한 경우 수술 전후 기간 동안 BG가 25mg/dL 더 크게 증가한 것과 관련이 있었습니다. 2.14

수술 후 관리

수술 후 환자가 식이 요법과 약물 요법을 재개함에 따라 저혈당을 예방하고 안정적인 혈당 조절을 유지하는 데 초점을 맞춰야 합니다. 환자는 장내 섭취를 견딜 수 있는지, 저혈당 위험을 증가시킬 수 있는 심각한 PONV를 경험하는지 여부를 면밀히 모니터링해야 합니다. 고혈당증으로 인한 감염과 합병증을 예방하려면 표적 혈당 관리로 전환하는 것이 중요합니다. 2,6,9 또한 고혈당증 및 입원 기간 연장 등 관련 합병증을 예방하고, 특히 호르몬 치료를 받는 환자의 경우 정맥 혈전색전증 예방을 고려하는 것도 중요합니다. 10 저혈당증을 예방하거나 고혈당증을 반동시키기 위해 인슐린에서 가정 약물로 전환하는 동안 BGL을 면밀히 모니터링해야 합니다. 또한, 특히 코르티코스테로이드와 같은 약물 상호작용에 대한 환자 교육이 제공되어야 합니다.

당뇨병 환자의 수술 후 관리에는 전해질과 체액 균형을 면밀히 모니터링하는 것도 포함됩니다. 포도당의 삼투압 효과로 인해 전해질 불균형이 발생할 수 있기 때문입니다. 6 수액 및 전해질 요법에 대한 조정은 환자의 상태와 BGL에 따라 이루어져야 합니다. 이러한 포괄적인 접근법은 수술을 받는 당뇨병 환자의 원활한 회복을 보장하고 합병증을 최소화하는 데 도움이 됩니다.

지침

수술 전후 당뇨병 관리에 사용 가능한 지침은 미국 당뇨병 협회(American Diabetes Association)가 간략하고 집중적인 권장 사항을 제공하고, 수술 전후 약물 관리에 대한 지침을 제공하는 수술 전후 평가 및 품질 개선 협회(Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement), 특히 외래 수술을 다루는 외래 마취 협회(Society for Ambulatory Anesthesia) 등 다양합니다. 9-11 유럽 ​​지침은 종종 약간 다른 권장 사항을 제시합니다. 14,16 이러한 변화는 결과를 개선하고 여러 지역에 걸쳐 진료를 표준화하기 위해 보편적으로 적용할 수 있는 보다 강력하고 증거 기반의 지침이 필요함을 강조합니다. 표 2 이러한 권장 사항을 강조하는 약물 및 인슐린 사용 요약을 제공합니다.

약사의 참여

수술 전후 임상 약사는 약물 관리를 최적화하고 수술 과정 전반에 걸쳐 환자 결과를 개선하는 데 중요한 역할을 합니다. 이는 수술 전 약물 최적화, 수술 중 약물 치료 관리 및 수술 후 치료 전환에 기여합니다. 17 약사의 참여는 향상된 회복 경로, 항균 예방 및 혈당 조절과 같은 개입을 통해 안전성을 강화하고 합병증을 줄이며 더 나은 임상 및 경제적 결과를 지원합니다.

임상약사는 또한 정보화된 혈당 관리 시스템을 사용하여 제2형 당뇨병 환자의 혈당을 관리하는 데 중요한 역할을 합니다. 최근 연구에 따르면 약사가 관리하는 환자는 표준 치료를 받는 환자보다 수술 전 혈당 순응도가 더 좋고, 대기 시간이 짧으며, 입원 기간이 단축되고, 고혈당 및 저혈당 사례가 더 적다는 것이 입증되었습니다. 18 또한, 대장 수술에서 수술 후 혈당 관리를 위한 약사 중심 모델은 표준 치료에 비해 평균 BGL이 더 낮고, 고혈당증 사례가 적으며, 목표 범위 내에서 더 많은 판독값을 보여주었습니다. 19 약사는 또한 환자가 약물 조정 및 비타민 보충에 대한 지침을 중요하게 여기는 비만 수술 전 환경에서 볼 수 있듯이 수술 전 평가에 중요한 영향을 미칩니다. 20

결론

효과적인 당뇨병 관리는 수술을 받는 환자, 특히 조절되지 않는 제2형 당뇨병 환자에게 매우 중요합니다. 시술 전 혈당 조절, 입원 환자 당뇨병 관리 서비스, 구조화된 퇴원 후 후속 조치를 포괄하는 이러한 접근 방식은 당뇨병 관련 합병증과 관련된 입원, 이환율 및 사망률 증가 위험을 완화하는 데 필수적입니다. 이러한 포괄적인 전략은 환자의 결과를 향상시킬 뿐만 아니라 입원 기간을 줄이고 수술 후 의료 이용을 최소화하는 데 기여하여 당뇨병 수술 관리에서 약사 주도 이니셔티브 확대의 가치를 강조합니다.

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