메인 >> 병원/의료 시스템 >> 산후우울증 관리에 있어 약사의 역할

산후우울증 관리에 있어 약사의 역할

미국 약품. 2023;48(9):HS12-HS16.

개요: 산후우울증(PPD)은 출산 후 진단되는 주산기 우울증의 쇠약한 형태입니다. 증상은 경미한 우울증 증상을 수반하는 흔하고 단기적인 질환인 베이비 블루스의 증상보다 더 심각하고 지속됩니다. 임상 실무 지침에서는 가능하면 심리치료적 조치를 1차적으로 사용할 것을 권장합니다. 그러나 치료 방법을 선택할 때 증상의 중증도를 고려해야 합니다. 특히 더 심각한 PPD 사례에서는 약물요법의 이점이 위험보다 클 수 있기 때문입니다. 현재 두 가지 제제가 PPD 치료용으로 특별히 승인되었습니다. 교육 및 상담 서비스와 치료적 개입을 통해 약사는 외래환자와 병원 환경 모두에서 주산기 및 산후 환자에게 약물이 적절하게 사용되도록 보장하는 데 필수적입니다.

산모가 출산 후 정서적 변화를 경험하는 것은 흔한 일입니다.¹ 또한 호르몬 변동, 수면 부족, 새로운 생활 방식 및 익숙하지 않은 책임에 대한 적응과 관련된 어려움 등 다양한 요인으로 인해 일시적인 우울증 증상을 경험할 수도 있습니다. 종종 '베이비 블루스'라고 불리는 경미한 우울증 증상의 발현은 일반적으로 출산 후 며칠 이내에 시작되어 2주 이내에 해결됩니다.¹ 산후우울증(PPD)은 출산 후 1년 이내에 진단되는 심각하고 쇠약해지는 주산기 우울증의 형태이며, 그 증상은 베이비 블루스의 증상과 다릅니다. 기존의 정신 건강 상태는 출산 후 우울증 발병 위험을 증가시킵니다.^1-3 PPD는 신생아의 성장 장애 및/또는 인지 지연, 가족 및 사회적 역동성 붕괴, 아기와의 유대감 어려움, 자살 충동 등을 포함하여 신생아와 산모 모두에게 부정적인 결과와 관련이 있습니다.^삼

미국 산부인과 학회(ACOG)의 최신 지침과 최근 CDC 보고서에 따르면, 예방 가능한 정신 건강 상태는 임산부 및 산후 여성의 가장 흔한 사망 원인이며, 자살과 약물 과다복용이 가장 큰 사망 원인이 됩니다. .^3.4 산모의 자살은 산후 출혈이나 고혈압 장애보다 산후 사망의 더 빈번한 원인입니다.⁴ 외래환자든 입원환자든 PPD에 대한 효과적인 치료 계획을 결정하려면 자살 생각 및 우울증과 같은 상태에 대해 적절한 증거 기반 선별 방법을 시행해야 합니다.^삼

역학 및 병인학

출산 후 6주 이내에 가장 흔하게 나타나는 PPD는 약 6.5%~20%의 여성(5명 중 1명 이상)에게서 발생합니다.^2.5 PPD의 유병률은 다른 산후 여성에 비해 청소년 산모, 도시 지역에 거주하는 여성, 조기 분만 여성에게서 더 높습니다. 한 연구에 따르면 아프리카계 미국인과 히스패닉 여성은 출산 후 14일 이내에 PPD 증상을 경험한 반면, 백인 여성은 14일 후에 PPD 증상이 나타났습니다.⁵ 다른 분만 전후 및 산후 여성과 비교하여 아프리카계 미국인 여성의 자살 생각 비율이 증가한 것으로 나타났습니다. 임산부는 산후 여성에 비해 불안을 경험할 가능성이 더 높으며 동반 불안과 우울증은 주산기에 나타나는 경향이 있으므로 주산기 및 산후 기간 동안 환자를 모니터링해야 합니다.^삼

임상발현 및 진단기준

PPD의 증상은 출산과 관련이 없는 주요우울장애(MDD)의 증상과 유사하며 우울한 기분, 무쾌감증, 타인으로부터의 자기 고립, 잦은 울음, 식사 및 수면 패턴의 변화, 유해한 생각 등이 포함될 수 있습니다. 자신이나 다른 사람을 향해. PPD에 특유한 추가 증상으로는 엄마로서의 죄책감이나 무가치함, 아기에 대한 해로운 생각, 아기와 상호작용할 때의 무관심 등이 있습니다.^1.6

PPD는 다음을 사용하여 진단됩니다. 정신 장애 진단 및 통계 매뉴얼 , 제5판, 텍스트 개정, MDD 기준.^6.7 PPD 진단을 받으려면 환자는 위에서 언급한 산후 기간에 속해야 하며 주요우울 삽화에 대한 특정 기준 중 세 가지를 충족해야 합니다. 1 번 테이블 ). 2주 이상 우울증 증상을 경험한 산모는 PPD에 대한 평가가 필요할 수 있으므로 이러한 증상을 의료 전문가에게 보고해야 합니다. 또한 일부 산모에서는 늦어도 출산 후 1년까지 PPD가 발생할 수 있으므로 우울증 증상에 대한 정기적인 임상 모니터링을 수행하는 것이 좋습니다.^1.3

PPD 진단의 중요한 측면 중 하나는 환자의 자해 위험을 평가하는 것입니다. 자해에 대한 생각을 나타내는 환자는 향후 자살 시도 가능성에 대해 평가하는 것이 좋습니다. 증상 심각도에 대한 철저한 선별검사를 통해 입원 치료가 필요한지 외래 치료가 필요한지 명확하게 알 수 있습니다. 경도에서 중등도의 자해 위험이 있는 환자에 대한 치료는 일반적으로 외래환자 환경에서 관리할 수 있지만, 자해 위험이 심각한 환자의 경우 입원 관리가 필요할 수 있습니다.^삼 자살 위험이 높다는 지표에는 절망감, 확립된 계획, 계획 실행 일정, 하룻밤에 2~3시간 미만의 수면, 보호 요인(예: 어린이, 종교적 신념, 가족) 부족 등이 포함됩니다. 선별검사 및 진단 결과에 따라 입원 및 외래 PPD 환자 모두 특정 치료 목표에 맞는 비약물적, 약물적 치료를 받을 수 있습니다.²³

임상관리

미국정신의학회(American Psychiatric Association)는 우울증 관리에 대한 임상 진료 지침을 가지고 있지만 지침은 2010년에 마지막으로 업데이트되었습니다.⁸ 2023년에 업데이트된 ACOG 임상 진료 지침은 PPD를 앓고 있는 여성과 관련된 치료 및 관리에 대한 보다 전문적인 정보를 제공합니다.^2.8 가능하다면 인지 행동 치료와 같은 비약물적 정신치료 방법을 1차적으로 사용하는 것이 좋습니다. 그러나 치료 방법을 선택할 때 증상의 중증도를 고려해야 합니다. 특히 더 심각한 PPD 사례에서는 약물요법의 이점이 위험보다 클 수 있기 때문입니다.^2,8,9

관리되지 않는 PPD 증상은 잠재적으로 자살과 같은 나쁜 결과를 초래할 수 있으므로 환자에게는 약물 치료가 필요할 수 있습니다. ACOG 가이드라인에서는 정신치료만으로는 반응할 가능성이 없는 환자의 경우 약물치료를 1차 치료법으로 사용할 것을 권장합니다.² 예를 들어, 영어를 하지 못하거나 보험이 없거나 시골 지역에 거주하는 임신 및 산후 환자에게는 효과적인 심리치료를 제공하기가 더 어려울 수 있습니다. 또한, 과거 심리치료 세션에 반응하지 않았거나, 심리치료에 대한 접근이 부족하거나, 이용 가능한 심리치료 옵션에 참여할 가능성이 없는 임신 및 산후 환자는 증상에 대한 추가 약리학적 관리가 필요할 수 있습니다. 따라서 이러한 환자의 우울증에 대한 1차 치료법으로 약물요법을 시작하는 것이 권장됩니다.²

선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)는 일반적인 내약성과 효능 때문에 주산기 우울증과 PPD에 대한 1차 약리 요법으로 권장됩니다.^2.8 ACOG 가이드라인에서는 세르트랄린과 에스시탈로프람이 치료 경험이 없는 환자의 개시에 선호되는 SSRI로 간주합니다. 왜냐하면 다른 항우울제에 비해 신생아의 폐고혈압 사례가 더 적기 때문입니다.² 그러나 환자가 현재 다른 항우울제를 복용 중이거나 이전에 내약성과 성공을 입증한 경우, 한 약물에서 다른 약물로 교차 테이퍼를 피하는 것을 피하기 위해 환자는 해당 약물을 계속 복용하는 것이 좋습니다. 이는 교차 테이퍼링이 신생아에게 부작용 가능성을 증가시키기 때문입니다. 약물 변경을 시도하기 전에 내약성이 있는 만큼 복용량을 적정해야 합니다.²

다른 SSRI와 달리 파록세틴은 2차 요법으로 간주됩니다.² 신생아 적응 증후군은 임신 중 파록세틴 사용과 관련이 있습니다. 그러나 플루옥세틴은 이러한 부작용을 초래할 수도 있습니다. 영아에게 폐고혈압이 발생할 위험이 증가하지만 이는 다른 SSRI에서도 발생할 수 있습니다. 그러므로 파록세틴으로 이미 안정화된 환자는 임신 중이나 모유수유 중에 치료를 중단해서는 안 됩니다. 환자가 특히 산전 또는 산후 기간 동안 다른 항우울제로 전환하는 것보다 효과적이고 내약성이 좋은 요법을 계속하는 것이 바람직하기 때문입니다.²

세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI)는 주산기 우울증 및 PPD 치료에 효능이 입증되었지만 자간전증 및 자연 유산의 위험이 증가한다는 점에서 2차 요법으로 간주됩니다. 미르타자핀, 부프로피온 등의 다른 항우울제도 2차 요법으로 사용될 수 있습니다. 자극하는(즉, 활력을 주는) 항우울제는 불안 증상에 기여할 수 있으므로 약제를 선택할 때 불안을 악화시킬 가능성을 고려해야 합니다. 부프로피온과 플루옥세틴은 자극성 항우울제의 두 가지 주목할만한 예이지만 일부 다른 SSRI 및 SNRI도 활력 효과가 있습니다. 약물치료에 대한 개인의 반응과 반응을 고려하여 약물요법을 선택하는 환자별 접근법을 채택해야 합니다.²

Schedule IV 감마-아미노부티르산 유형 A(GABA)인 브렉사놀론_ㅏ ) 60시간에 걸쳐 연속 주입을 통해 IV로 투여되는 수용체 조절제는 중등도 및 중증 PPD 치료용으로 FDA 승인을 받았습니다.^2.10 ACOG 가이드라인은 임신 3기 또는 산후 1개월 이내의 환자에게 브렉사놀론 사용을 권장합니다.² 브렉사놀론에는 진정 위험 때문에 REMS(위험 평가 및 완화 전략) 프로그램이 있습니다. 따라서 지속적인 맥박 산소 측정 모니터링을 수행할 수 있도록 병원 환경에서 관리해야 합니다.^2.10 또한, 환자는 60시간 주입 기간이 끝난 후 4일 동안 모유수유를 중단해야 합니다. 브렉사놀론 사용의 한 가지 장점은 경구용 항우울제의 경우 1~2개월이 걸리는 데 비해 투여 후 48시간 이내에 증상이 호전된다는 점입니다.²

2023년 8월 FDA는 경구용 GABA인 zuranolone(Zurzuvae)을 승인했습니다._ㅏ 성인 여성의 PPD 치료를 위한 수용체 조절제.^11,12 이는 외래 환자 환경에서 사용할 수 있는 최초의 PPD 경구 치료법입니다. 임상시험에서는 14일 사용 후 증상 개선이 나타났습니다. 이 약은 중추신경계 저하에 대한 박스형 경고문구가 있으므로 투여 후 최소 12시간 동안은 운전이나 기계조작을 삼가할 것을 권고한다. 남용 가능성 때문에 마약 단속국은 적절한 통제 약물 일정 관리를 위해 zuranolone을 평가하고 있습니다.^11,12

표 2 PPD에 권장되는 약리학적 치료법을 설명합니다.

약사의 역할

약사는 정확하고 관련성이 높은 환자 교육을 제공하고, 치료 효능을 평가하고, 부작용을 모니터링함으로써 결과를 개선할 수 있기 때문에 PPD 증상 관리에 있어 의료 팀의 특히 중요한 구성원입니다.¹³ 약리학 전문가로서 약사는 PPD가 있는 외래환자 및 입원환자에게 약물에 관해 효과적으로 상담할 수 있습니다. SSRI는 1차 치료법이므로 약사는 환자에게 이러한 약물에 대한 포괄적인 교육을 제공해야 합니다. 논의해야 할 주목할만한 부작용으로는 위장 장애, 구강 건조증, 수면 장애 및 성적 부작용이 있습니다. 이러한 부작용의 대부분은 일시적이지만 성적인 부작용은 치료 기간 동안 지속될 수 있음을 환자에게 알려야 합니다. 시탈로프람 또는 에스시탈로프람을 복용하는 환자는 특히 장기간 사용 시 QTc 간격 연장 위험 증가에 대해 상담을 받아야 합니다. SSRI가 효능을 입증하는 데 최대 2개월이 걸릴 수 있으므로 환자에게 언제 치료 효능을 기대할 수 있는지 조언하는 것이 매우 중요합니다.²

REMS 프로그램에서는 의식 상실과 과도한 진정의 위험에 대해 환자에게 알려야 하기 때문에 약사가 브렉사놀론에 대해 환자에게 철저한 교육을 제공하는 것이 특히 중요합니다.^13,14 약사는 또한 영향력 있는 비약리학적 상담과 교육적 개입을 수행할 수 있습니다. 한 전향적 관찰 연구에서는 PPD 관리에 임상 약사가 참여하는 것의 중요성이 입증되었습니다. 임상 약사가 PPD가 있는 산모에게 지지 요법을 제공했을 때 개입 후 1개월 이내에 우울증 증상을 보고한 산모의 수가 감소했습니다.¹³

약사는 입원 환자 환경에서 약품을 적절하게 주문하고 조제할 책임이 있습니다. 또한 약물 상호작용을 예측하고 전달하는 데에도 참여해야 합니다.¹⁴ 환자에게 브렉사놀론을 투여하려면 약사와 약국이 REMS 프로그램에 등록되어 있어야 합니다. 또한, 약사는 과도한 진정 및 의식 상실의 징후와 증상에 대해 브렉사놀론을 투여받는 환자를 적절하게 모니터링하도록 다른 의료 전문가를 교육해야 합니다. 약사는 또한 브렉사놀론의 REMS 프로그램에서 요구하는 정책과 절차가 준수되는지 확인해야 합니다.¹⁴ 브렉사놀론은 Schedule IV 규제 약물이고 zuranolone은 일정이 보류 중이라는 점을 감안할 때 배송 및 송장 문서화는 특히 중요합니다.^10,12,14

결론

PPD는 선별검사와 치료에 대한 다양한 접근 방식이 필요한 쇠약한 상태입니다. PPD를 치료하지 않으면 결과가 좋지 않을 가능성이 있으므로 학제간 관리팀의 참여가 필요합니다. PPD 치료는 환자에게 개별화되고 구체적이어야 합니다. PPD 관리를 위해 다양한 비약리학적 및 약리학적 중재가 가능합니다. 약사는 나머지 학제간 팀에게 최적의 치료법을 제공하고 권장 사항을 모니터링하고 PPD 관리를 위해 처방된 약물에 대해 환자에게 적절한 상담을 제공함으로써 입원 환자 환경에서 PPD 관리에 중요한 영향을 미칠 수 있습니다. 약사가 PPD를 겪고 있는 입원환자와 외래환자에게 제공하는 상담 서비스와 치료적 개입, 의료 전문가에게 제공하는 교육은 리소스 약사가 의료 전문가와 지역 사회 모두에 얼마나 필수적인지를 보여주는 예 중 일부일 뿐입니다.

참고자료

1. 미국 보건복지부 여성건강 사무국. 산후 우울증. www.womenshealth.gov/mental-health/mental-health-conditions/postpartum-depression. Accessed June 16, 2023.
2. 임신 및 산후 정신건강 상태의 치료 및 관리: ACOG 임상 실무 지침 No. 5. 산부인과 의사 . 2023;141(6):1262-1288.
3. 임신 및 산후 정신건강 상태의 선별 및 진단: ACOG 임상 실무 지침 No. 4. 산부인과 의사 . 2023;141(6):1232-1261.
4. Trost S, Beauregard J, Chandra G 등. 임신 관련 사망: 미국 36개 주 산모 사망 검토 위원회의 데이터 , 2017~2019. 조지아주 애틀랜타: CDC; 2022.
5. Mughal S, Azhar Y, Siddiqui W. 산후 우울증. 에서: StatPearls [인터넷]. 플로리다주 보물섬: StatPearls Publishing; 2023년 1월~.
6. Burval J, Kerns R, Reed K. 브렉사놀론으로 산후 우울증 치료. 육아 . 2020;50(5):48-53.
7. Coryell WH, Beach SR, Leibenluft E, 외. 우울증 장애. 안에: 정신 장애 진단 및 통계 매뉴얼 , 제5판, 텍스트 개정판(DSM-5-TR). 워싱턴 DC: 미국 정신의학 협회 출판; 2022:177-214.
8. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, 외. 주요우울장애 환자 치료를 위한 실무지침, 3판. 미국 정신의학회. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf. Accessed June 14, 2023.
9. 미국 정신의학회. 주요우울장애 치료: 빠른 참조 가이드. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd-guide-1410457165213.pdf. Accessed June 19, 2023.
10. Zulresso(브렉사놀론) 제품 정보. 매사추세츠주 케임브리지: Sage Therapeutics, Inc; 2022년 6월.
11. FDA. FDA가 산후 우울증에 대한 최초의 경구 치료제를 승인했습니다. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-oral-treatment-postpartum-depression. Accessed August 8, 2023.
12. Zurzuvae(zuranolone) 제품 정보. 매사추세츠주 캠브리지: Biogen Inc 및 Sage Therapeutics, Inc; 2023년 8월.
13. Hadia R, Bhavsar K, Patel R, 외. 산후우울증 여성을 대상으로 산후우울증의 특성을 파악하고, 약사가 주도하는 상담의 영향을 평가하기 위한 전향적 관찰연구. J영약품. 2022;14(2):214-220.
14. FDA. 승인된 위험 평가 및 완화 전략(REMS). 줄레소 (브렉사놀론) .www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/rems/index.cfm?event=IndvRemsDetails.page&REMS=387. Accessed June 28, 2023.