소아 비만 퇴치
미국 제약 . 2023;48(8):17-32.
요약: 전 세계적으로 소아 비만의 급격한 증가는 해로운 영향을 미치고 있습니다. 주로 영양 및 신체 활동과 같은 일상 활동 환경의 변화는 건강에 해로운 BMI와 가장 강한 상관 관계가 있습니다. 청소년과 간병인을 위한 건강한 생활에 대한 조기 교육은 소아 비만의 예방 및 치료에 도움이 될 수 있습니다. 현재 약물은 비만 진단을 받은 12세 이상의 청소년을 대상으로 하고 동반 질환에 따라 맞춤화되어야 합니다. 적은 양의 증거와 제한된 추적 기간을 감안할 때 약물 사용의 선택 및 기간을 안내하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다.
2023년 2월 소아 비만을 해결하기 위해 절실히 필요한 진료 지침의 발표는 의료계와 환자 모두에게 경종을 울리는 역할을 해야 합니다. 1 모든 국가에 걸쳐 조용한 유행병처럼 움직이면서 전 세계적으로 소아 과체중 및 비만의 유병률이 1975년 4%에서 2016년 18% 이상으로 증가했습니다(5-19세 개인의 경우). 2 미국의 국립보건통계센터(National Center for Health Statistics) 보고서에 따르면 2세에서 19세 사이의 약 1,440만 명의 어린이와 청소년이 비만이며, 이는 소수 인종/민족 및 사회경제적 어려움을 겪는 사람들에게 불균형적으로 영향을 미칩니다. 삼 전 세계적으로 저체중보다 과체중 및 비만으로 인한 사망이 더 많습니다.
모든 추정치가 소아 인구 내에서 과체중 및 비만의 증가를 보여주지만 이러한 기준을 충족하는 사람에 대한 정의는 기준에 따라 다릅니다( 1 번 테이블 ). 2,4,5 성인에 대한 BMI 기준과 유사한 소아 인구의 과체중 및 비만을 결정하는 BMI 컷오프의 특이성 및 민감도에 관한 문헌에서 우려가 제기되었습니다. 6 임상 환경에서 추가 평가 방법에는 허리 둘레와 피부 주름 두께가 포함되며, 허리 둘레는 중심 비만의 보다 정확한 평가입니다. 소아 과체중 및 비만의 장단기 결과에는 고혈압, 이상지질혈증, 인슐린 저항성, 제2형 당뇨병, 비알코올성 지방간 질환이 포함됩니다. 1 이 환자들은 또한 스트레스 증가, 우울 증상, 낮은 자존감 등 심리적, 정서적 건강이 좋지 않을 위험이 더 높습니다.
원인 및 위험 요인
소아 과체중 및 비만의 발생률 증가는 환자별 및 환경 변수의 결과입니다. 1.6 소아 비만 발달에서 유전학 및 내분비 및 기초 대사율의 역할은 아직 조사 중이지만 진단을 충족하는 어린이의 급격한 증가를 설명하지 못할 가능성이 높습니다. 사회적 규범, 음식 소비 및 에너지 소비의 변화는 현재 팬데믹의 주요 원인으로 간주되었습니다. 그림 1 ). 영양가가 낮은 식품의 접근성과 가용성이 증가함에 따라 식품 주변 환경은 건강한 식습관에서 멀어졌습니다. 외식, 패스트푸드 식당, 높은 신선 식품 비용, 필요한 양보다 많은 양의 음식, 단 음료는 부정적인 요인 중 일부에 불과합니다. 고칼로리 식단은 또한 좌식 행동의 증가로 인해 에너지 소비가 제한됩니다. 사용하지 않은 칼로리는 지방 조직이 됩니다.
종합평가
소아과 의사나 가정의를 매년 방문해야 합니다. 1 의료 서비스 제공자는 사회적 낙인이 의료에 참여하는 어린이에게 부정적인 영향을 미칠 수 있으므로 이를 방지하기 위해 세심해야 합니다. 과체중 또는 비만으로 진단된 소아의 경우 완전한 병력, 시스템 검토 및 신체 검사를 수행해야 합니다. 주목해야 할 중요한 고려 사항은 유전적 또는 건강상의 원인, 식이 및 운동 패턴, 약물 이력의 지표입니다. 체중 증가와 관련된 약물의 예에는 비정형 항정신병약, 항우울제, 스테로이드, 항경련제, 항고혈압제, 주사제를 포함한 피임제, 진성 당뇨병에 사용되는 약물이 포함됩니다. 과체중과 비만은 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병 전증, 당뇨병, 비알코올성 지방간 질환(NAFLD)과 같은 다양한 만성 질환의 발병 또는 공존과 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 혈압을 제외하고 이러한 조건에 대한 선별검사는 10세 이상의 어린이에게 실시해야 합니다.
치료
동기 부여 인터뷰
동기 부여 인터뷰(MI)는 변화에 대한 환자의 동기를 확인하고 양면성을 해결하는 데 도움이 되는 상담의 한 형태입니다. 1 비만의 맥락에서 부모 또는 자녀가 중요하다고 느끼고 달성할 수 있는 행동을 식별하는 데 가족을 안내하는 데 활용할 수 있습니다. 동기 부여 인터뷰 프로세스는 1980년대 초 William R. Miller 박사에 의해 처음 만들어졌으며 참여, 집중, 유발 및 계획을 포함하는 4단계 프로세스를 설명합니다.
MI 과정을 시작하려면 소아과 의사는 환자 및 가족과 강력한 관계를 구축해야 합니다. 환자-제공자 관계에 단절이 있는 경우 참여가 MI의 기초이기 때문에 비만 치료가 실패할 가능성이 더 높을 수 있습니다. 따라서 소아과 의사와 1차 의료 서비스 제공자(PHCP)는 환자가 쉽게 접근할 수 있어야 하며 재정적 제약 및 기타 건강 문제와 같이 가족이 제시할 수 있는 다른 문제를 인식해야 합니다. 1 이 과정의 종단적 특성을 감안할 때 MI의 집중 단계는 환자의 나이가 들수록 더 적절해집니다. 환자가 성숙함에 따라 더 독립적으로 변화할 행동을 식별하기 시작할 것입니다. 그러나 공급자, 환자 및 환자의 가족 간에 협력이 계속해서 이루어져야 합니다.
유발 단계는 환자가 이제 자신의 목표를 평가하고 변화에 대한 준비를 평가할 수 있는 청소년이기 때문에 환자의 자율성을 더욱 발전시킵니다. 마지막으로, 계획 단계에서 환자는 이용 가능한 모든 자원과 지원을 인지해야 합니다. 이 단계에서 소아과 의사와 PHCP는 좌절과 재발이 더 자주 발생할 수 있으므로 환자의 진행 상황을 따르고 지침을 제공하는 데 부지런해야 합니다.
집중 건강 행동 및 생활 습관 치료
집중 건강 행동 및 생활 방식 치료(IHBLT)는 이제 6세 이상 어린이와 과체중 또는 비만이 있는 2~5세 어린이의 소아 비만 치료에 중요한 구성 요소입니다. IHBLT 프로그램은 3개월에서 12개월 동안 영양 및 신체 활동에 중점을 둔 교육 활동을 가족에게 제공하고 지원합니다. 1 이러한 프로그램은 체중 상태, 동반 질환 및 장기적인 건강을 개선하는 건강한 변화를 촉진하도록 설계되었습니다. 3개월에서 12개월 과정이 끝날 때 임상적으로 유의미한 결과를 관찰하려면 최소한 가족은 26시간 대면 다성분 치료를 받아야 합니다. IHBLT의 강도(또는 용량)는 대면 환자 접촉 시간으로 측정되고 시간은 BMI 감소에 정비례하기 때문에 이 최소 26시간이 구동 요인입니다.
보편적으로 사용할 수는 없지만 소아과 의사와 PHCP 사무실에서 쉽게 사용할 수 있는 일부 IHBLT 프로그램이 있습니다. 그러나 프로그램을 사용할 수 없는 경우 소아과 의사와 PHCP 사무실은 등록된 영양사, 기타 의료 또는 의료 시스템 및 지역 사회 조직과 협력하여 집중 프로그램을 제공 및/또는 수립해야 합니다. 특히, 클리닉-커뮤니티 파트너십은 저소득 및 인종적으로 다양한 인구에 대한 쉬운 구현과 좋은 참여를 보여주었습니다. 출신에 관계없이 모든 IHBLT 프로그램은 3개월에서 12개월 동안 환자에게 최소 26시간의 대면, 가족 기반 다중 구성 요소 수업을 제공해야 합니다. 모든 효과적인 연구에서 가족 단위 또는 적어도 한 명의 부모가 치료에 참여하는 것이 가족이 참여하지 않는 개입보다 BMI의 지속적인 감소와 더 높은 성공률과 관련이 있었습니다. 전반적으로 이러한 프로그램은 비만 문제 해결의 모든 측면을 다루기 위해 다단계적이어야 합니다.
약물 요법
2023년 소아 비만 가이드라인은 보다 강도 높은 비만 관리가 필요한 8~11세 어린이에게 IHBLT와 함께 체중 감량 약물 요법을 시작할 것을 권장합니다. 1 치료 권장 사항은 위험 요인, 약물 적응증 및 부작용, 이점을 기반으로 해야 하며, 중증 비만으로 분류된 어린이, 동반 질환이 있는 어린이, 고령 어린이를 특별히 고려해야 합니다. 체중 감량 도구로 약물 요법을 사용하는 것이 새로운 분야이지만 비만이 유일한 적응증인 12세 미만 어린이의 약물 사용에 대한 증거는 여전히 불충분합니다. 소아 비만에 대한 약물 요법은 표 2 . 7
가장 주목할만한 당뇨병 치료제 중 하나인 비구아니드로 분류되는 메트포르민은 10세 이상의 제2형 당뇨병 환자에게 사용하도록 승인되었으며 다낭성 난소 증후군, 제2형 당뇨병 예방, 항정신병제에 의한 체중 증가, 임신성 당뇨병 치료. 7 메트포르민에 대한 두 가지 투여 제형이 존재합니다: 즉각 방출 및 연장 방출, 500mg에서 시작하여 총 일일 투여량 2,500mg. 메트포르민의 사용이 현재 체중 감량에 대해 FDA 승인을 받지는 않았지만 체중 감량제로서의 메트포르민의 효능에 대한 여러 연구가 존재하지만 상충되는 데이터가 없는 것은 아닙니다. 가장 효과적인 연구는 중증 비만으로 분류된 소아에서 현저한 생활 습관 및 행동 요법과 함께 고용량의 메트포르민을 사용했을 때와 메트포르민 사용에 대한 다른 적응증이 있을 때 나타났습니다. 그러나 메트포르민의 용량이 증가함에 따라 헛배부름, 설사, 메스꺼움, 팽만감 등 더 많은 부작용이 나타났습니다. 특히 식사와 함께 메트포르민을 복용하면 이러한 부작용을 줄일 수 있습니다. 효능 데이터의 현재 공백으로 인해 기존에 다른 적응증이 있는 경우 메트포르민을 IHBLT에 추가하는 제제로 고려할 수 있습니다. 1
현재 12세 이상 소아 비만 관리용으로 승인된 오를리스타트는 OTC 또는 처방 제품으로 시판되고 있으며 위 및 췌장 리파아제 억제를 통해 작용하여 식이 지방의 흡수를 차단합니다. 7 비만 관리를 위해 orlistat는 지방이 많은 식사와 함께 1일 3회 120mg을 투여해야 합니다. 그러나 오를리스타트와 관련된 부작용은 내약성이 좋지 않으며 고창, 절박성 변비, 지방변을 포함하여 소아 인구에서 사용이 제한됩니다. 1
liraglutide, semaglutide, exenatide 및 dulaglutide와 같은 약물은 포도당 의존성 인슐린 분비를 증가시키고 위 배출을 늦추며 부적절한 글루카곤 분비를 감소시키는 글루카곤 유사 펩티드-1(GLP-1) 수용체 작용제로 분류됩니다. 장에서의 작용 메커니즘 외에도 이 약물은 식욕 조절을 조절하는 뇌 영역을 표적으로 삼습니다. 7 이 종류의 약물은 제2형 당뇨병 및 만성 체중 관리 치료에 사용됩니다. 현재 세마글루타이드와 리라글루타이드는 모두 12세 이상 어린이의 비만 치료제로 FDA 승인을 받았습니다. 7.8 GLP-1 작용제는 경구 또는 피하 주사 제형으로 이용 가능하며 매일 또는 매주 투여될 수 있습니다. 비만 치료를 위해 liraglutide와 semaglutide는 피하주사로 각각 최대 1일 3mg, 최대 1주 2.4mg을 투여한다. 7
멜라노코르틴 4(MC4) 수용체 작용제인 Setmelanotide는 Bardet-Biedl 증후군, 프로오피오멜라노코르틴 결핍, proprotein convertase subtilisin/kexin type 1 또는 leptin 수용체 결핍으로 인해 비만으로 진단된 6세 이상의 어린이에게 사용하도록 승인되었습니다. 1.7 MC4 수용체는 뇌에서 발견되며 포만감, 배고픔 및 에너지 소비를 조절합니다. 앞서 언급한 조건을 가진 어린이의 경우 MC4의 불충분한 활성화는 포만감과 배고픔의 조절 장애로 이어집니다. Setmelanotide는 MC4 수용체 경로를 정상 상태로 되돌려 배고픔을 줄이고 포만감을 증가시키며 에너지 소비를 증가시킵니다. Setmelanotide는 3mg의 최대 일일 복용량으로 SC 주사로 사용할 수 있습니다. 일반적인 부작용으로는 과색소침착, 위장 장애, 관절통, 두통, 현기증, 수면 장애 등이 있습니다.
성인 인구 사이에서 가장 일반적으로 처방되는 체중 감량 약물 중 하나인 펜터민은 CNS 효과에 이차적으로 식욕 억제제로 작용하는 교감신경흥분성 아민이며 청소년의 체중 관리에 대한 단기(12주) 치료용으로 승인되었습니다. BMI가 30kg/m2 이상인 16세 이상 2 또는 BMI ≥27kg/m 2 및 ≥1 체중 관련 동반이환. 1.7 여러 용량과 제형이 존재하며 가장 낮은 유효 용량으로 환자에게 맞춰져야 합니다. 펜터민의 부작용은 용량 의존적이며 혈압 상승, 현기증, 두통, 떨림, 구강 건조 등이 있습니다.
편두통 예방 및 성인의 폭식 장애와 같은 다양한 오프라벨 용도의 발작에 사용되는 토피라메이트는 알려지지 않은 메커니즘을 통해 식욕 억제를 유발할 수 있습니다. 1 12~18세의 심각한 비만을 치료하는 데 있어 토피라메이트 75mg과 위약의 효능을 비교한 무작위 대조 시험이 있었습니다. 이 연구는 위약군과 치료군에서 BMI가 크게 감소하지 않았다고 결론지었습니다. 9 현재 토피라메이트는 발작 장애 및 편두통 예방을 위해 2세 이상의 소아에게 승인되었습니다. 7
펜터민과 토피라메이트의 복합제는 BMI ≥95백분위수 또는 BMI ≥27kg/㎡인 12세 이상 소아의 체중 관리용으로 승인되었습니다. 2 라이프 스타일 수정 외에도 체중 관련 합병증이 1 이상입니다. 10 펜터민과 토피라메이트는 경구용 캡슐로 사용할 수 있으며 유지 용량(펜터민 7.5mg/토피라메이트 46mg)에서 12주 후 BMI 감소에 따라 용량을 조정해야 합니다. 7
Lisdexamphetamine(Vyvanse)은 현재 18세 이상의 성인과 주의력 결핍/과잉 행동 장애로 진단된 6세 이상의 어린이의 폭식 장애에 대해 승인되었지만 두 적응증을 치료하는 작용 메커니즘은 여전히 불분명합니다. 7 Lisdexamphetamine의 성인과 어린이 모두에게 가장 흔한 부작용은 식욕 감소입니다. 비만 아동 치료에 이 약물을 사용할 가능성이 있지만 효능 및 안전성 데이터를 제공하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다. 1
대사 및 비만 수술
지난 20~30년 동안 비만 청소년 치료에서 비만 수술의 안전성과 효능을 다른 전통적인 치료 방법과 비교하여 결정하기 위한 다양한 관찰 연구가 수행되었습니다. 1 데이터는 청소년이 BMI가 지속적으로 감소하고 비만 관련 동반 질환이 개선된 성인 인구에서 수행된 연구와 대체로 일치합니다. 현재 Roux-en-Y 위우회술과 위수직 위절제술은 BMI가 지속적으로 감소하는 비율이 높은 청소년기에 시행되는 가장 일반적인 비만 수술 중 하나입니다. 수술로 인한 합병증은 일반적으로 수술 후 초기 단계에 나타나며 메스꺼움 및 설사와 같은 경미한 사건을 포함합니다. 청소년의 비만 수술에 대한 현재 기준은 다음과 같습니다. BMI ≥35kg/m2로 정의되는 클래스 2 비만 2 또는 연령 및 성별에 대한 95번째 백분위수의 120%, 임상적으로 유의한 질병 또는 BMI ≥40kg/m로 정의되는 클래스 3 비만 2 또는 연령 및 성별에 대해 95번째 백분위수의 140%입니다. 12세 미만 어린이에 대한 비만 수술의 안전성 및 효능에 관한 현재 데이터는 여전히 미미합니다. 따라서 이 연령대에서 비만 수술을 권장하기 전에 더 많은 연구가 필요합니다.
결론
현재 전 세계적인 건강 위기인 소아 비만은 제한적인 지원이나 저항에 직면해 있습니다. 이 전염병과의 싸움은 다원적이지만 건강한 삶에 대한 교육은 임신과 동시에 시작되어야 합니다. 전염병과 싸우는 가장 큰 도구는 예방입니다. 실패하면 연령에 따라 다양한 치료 옵션을 사용할 수 있습니다. MI와 IHBLT는 치료의 초석이며 둘 다 부작용의 위험 없이 긍정적인 결과를 나타내는 것으로 나타났습니다. 환자를 돕는 것 외에도 이러한 치료 옵션은 다른 가족 구성원에게도 긍정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 약리학적 제제는 치료에서 역할을 할 수 있습니다. 그러나 이러한 약제의 대부분은 장기간 추적 조사가 없는 제한된 수의 연구를 기반으로 사용하여 체중 감량에 대해 FDA 승인을 받지 못했습니다. 약물 사용은 비만으로 분류되고 비만 관련 동반 질환이 있는 12세 이상의 환자에게만 사용되어야 합니다.
소아 비만 퇴치에서 약사의 역할은 현재 정의되지 않았지만 긍정적인 영향을 미칠 수 있는 기회가 있습니다. 소아 과체중 및 비만의 주요 원인이 건강에 해로운 생활이라는 점을 감안할 때 약사는 지역 사회에서 자신의 위치를 활용하여 영양 및 신체 활동에 대한 교육을 제공할 수 있습니다. 아동 및 가족 구성원과의 대화는 약물 획득 및 상담을 포함하여 치료 경험의 모든 시점에서 시작할 수 있습니다. 또한 체중 증가에 기여할 수 있는 약물과 제공자에게 가능한 경우 대안을 제안하는 데 주의를 기울여야 합니다.
참조
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