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UCR (Usual, Customary & Reasonable)이란 무엇입니까?

회사 의료 정의

의료비에 놀란 적이 있다면 혼자가 아닙니다. 보험 회사가 의료 절차에 대해 청구 한 금액의 일부 또는 전부를 보험사가 UCR 또는 일반적이고 관례 적이며 합리적인 요율을 충족하지 못해 보장하지 않았기 때문에 때때로 이러한 놀라운 일이 발생합니다.

보험 회사는 UCR 방법을 사용하여 지리적 영역에서 대부분의 다른 의사가 부담하는 금액을 기반으로 네트워크 외부 의료 서비스에 대해 지불 할 금액을 결정합니다. 담당 의사가 보험 회사의 UCR 요율을 초과하여 청구하는 경우, 모든 비용을 부담하는 데 동의하지 않을 수 있으며 나머지는 UCR 수수료를 청구합니다.

네트워크 내 서비스 제공자를 이용하고 있고 관리 의료 계획 HMO, PPO 또는 POS처럼 UCR 수수료에 대해 걱정할 필요가 없습니다. 이는 해당 제공 업체가 이미 귀하의 보험 회사와 협상하고 UCR 요율을 전액 지불하는 데 동의했기 때문입니다. 하지만 때로는 네트워크 외부 서비스 제공자를 이용해야하거나 배상 계획 (드문 경우). 그렇기 때문에 UCR 수수료의 작동 방식과 가능하다면이를 피하는 방법을 아는 것이 좋습니다.

UCR은 무엇을 의미합니까?

UCR은 평범하고 관례 적이며 합리적이며 의료 제공자가 절차에 대해 청구하는 금액이 청구되어야한다고 생각하는 최대 금액과 같거나 적은지 보험 회사가 결정하는 방법을 정의합니다.

보험 회사가 일반적이고 관례 적이며 합리적인 기준을 정의하는 방법은 다음과 같습니다.

보통의: 개별 의료 제공자가 과거에 동일하거나 유사한 절차 또는 서비스에 대해 일반적으로 환자에게 비용을 청구 한 것과 일치하는 경우 일반적으로 청구 된 것으로 간주됩니다.

습관적인: 해당 지역의 대부분의 다른 의료 제공자가 동일하거나 유사한 절차 또는 서비스에 대해 청구하는 수수료 범위 내에있는 경우 요금이 관례입니다.

합리적 : 청구가 일반적인 기준과 관례적인 기준을 모두 충족하거나 특별한 상황 인 경우 합당한 것으로 간주됩니다. 여기에는 드물거나 매우 어려운 절차가 포함될 수 있습니다.

보통, 관습 및 합리적이란 무엇을 의미합니까?

보험 회사가 UCR 요금을 계산하는 방법은 약간 미스터리 할 수 있지만 대부분의 경우 UCR 요금을 80 번째 백분위 수 . 즉, 특정 지역의 의료 서비스 제공자의 80 %가 보험 회사의 UCR 요율과 같거나 더 낮은 비용을 청구합니다.

보상 금액과 관련하여 작동 방식은 다음과 같습니다. 조깅하는 동안 초승달 모양을 찢어 수술을 받았다고 가정 해 보겠습니다. 시술에 대해 $ 6,000를 청구하는 네트워크 외부 외과의를 사용합니다. 하지만 해당 절차에 대한 보험 회사의 UCR 비용은 $ 5,000입니다. 귀하의 보험사가 일반적으로 귀하가 귀하를 충족하기 전에 귀하의 의료비의 80 %를 지불하는 경우 공제 가능 , 청구서의 80 %를 최대 $ 5,000까지 부담합니다. 그들은 UCR 요율보다 높은 $ 1,000를 부담하지 않을 것입니다. 즉, $ 5,000 UCR 요율의 20 % 공동 보험에 추가로 $ 1,000 UCR 수수료를 지불해야 할 수도 있습니다.

많은 경우 보험 회사는 귀하가 UCR 요율 이상으로 지불 한 금액을 귀하의 공제액 또는 최대 본인 부담금 . 즉, 네트워크 외부 의사를 정기적으로 이용하면 의료비로 막대한 금액을 지불하게 될 수 있습니다.

좋은 소식은 HMO 또는 PPO와 같은 대부분의 보험 플랜에는 의사, 병원, 실험실 및 치료사를 포함한 대규모 공급자 네트워크가 함께 제공된다는 것입니다. 해당 네트워크에 머무르면 UCR 수수료를 지불하지 않습니다.

Medicare에는 다음과 같은 고유 한 버전의 UCR 요율이 있습니다. 메디 케어 허용 요금 . 메디 케어 참여에 동의하는 모든 서비스 제공자는 보험사로부터 지불 한 전액으로 메디 케어 허용 요금을 수락하는 데 동의합니다. 그러나 비 참여 서비스 제공자 인 일부 의사는 돌아 서서 차액을 청구 할 수 있습니다. 이러한 일이 발생하지 않도록하려면 의사에게 메디 케어 할당을 수락하는지 물어보십시오. 이는 귀하에게 청구서 잔액 지불을 요청하지 않음을 의미합니다. 그러나 여전히 공제액을 지불해야하며 공동 보험 .

일부 Medigap 또는 Medicare 추가 플랜은 초과 의사 비용을 지불하는 데 도움이 될 수 있습니다.

UCR 수수료는 무엇입니까?

보험 회사가 평소, 관례 적, 합리적인 요율을 결정하는 방법을 결정하는 규정은 그리 많지 않습니다. 많은 사람들이 자체 데이터를 사용하여 지역 의사가 시술에 대해 어떤 비용을 청구하는지 확인합니다. 그러나 법적으로 보험 회사는 귀하가 요청하면 요율을 어떻게 산출했는지 알려야합니다.

그러나 보험 회사가 요금이 일반적이고 관례 적이며 합리적인지 결정하기 위해 따르는 몇 가지 기본 규칙이 있습니다. 요금은 의료 제공자가 과거에 청구 한 금액 (일반)과 일치하고, 다른 지역 의사가 청구하는 범위 (통상)에 맞으며, 일반적인 기준과 관례적인 기준을 모두 충족하거나 특수한 상황 (합리적)입니다. . 보험 회사가 귀하의 의료 제공자가 해당 기준을 충족하지 않는다고 생각하는 경우 UCR 요율 만 지불하는 데 동의하고 나머지는 UCR 수수료 인 귀하가 지불해야 할 수 있습니다.

UCR 수수료 지불을 피할 수 있습니까?

UCR 수수료 지불을 피하는 가장 좋은 방법은 네트워크 내 서비스 제공자를 이용하는 것입니다. 하지만 때로는 피할 수없는 일입니다. 당신이 사용할 것임을 미리 알고 있다면 네트워크 외부 제공자 , 의사에게 시술 또는 서비스에 대해 청구 할 금액을 문의하십시오. 그런 다음 해당 절차에 대한 UCR 요금이 얼마인지 보험 회사에 문의하십시오. 의사가 보험의 UCR 요금을 전액 지불하는 데 동의하도록 할 수 있습니다.

또한 의사가 특정 절차에 대해 더 많은 비용을 청구해야하는 이유를 설명하는 편지를 작성하면 보험 회사가 UCR 요율보다 더 많은 비용을 지불하도록 할 수 있습니다. 또한 해당 지역의 여러 다른 의사가 의사가 청구 한 금액과 비슷한 금액을 청구한다는 사실을 보여줄 수있는 경우 보험 회사에서 절차 후 청구서를 조정하는 데 동의 할 수도 있습니다.